위식도역류질환(GERD)에 사용되는 프로톤펌프저해제(PPI) 비교
위식도역류질환(GERD)
위식도역류질환(GERD)란 우리가 흔히 역류성 식도염이라고 부르는 증상을 말합니다. 위 내용물이 식도 내로 역류하여 일상생활에 불편을 주는 증상을 발생시키거나 합병증을 유발한 경우를 말합니다.
위와 식도 경계에는 하부식도괄약근이 있는 데 이러한 하부식도괄약근이 이완될 깨 위의 내용물이 역류할 수 있습니다. 또는 위가 과도하게 팽창되어 있는 경우 역류가 발생하기도 합니다.
위의 내용물 중 위산은 식도에 손상을 유발하는 대표적인 물질이며, 타는 듯한 속쓰림, 흉통 등을 유발할 수 있습니다.
이러한 GERD의 약물 치료에는 대부분 프로톤펌프저해제(PPI), 일반적으로 위산분비억제제라고 불리는 약제들이 사용됩니다. 1차적으로 사용되는 약물이며 가장 효과적인 약제입니다.
프로톤펌프저해제(PPI)
위산 분비를 위한 최종 단계에는 H+,K+ ATPase라는 효소가 관여합니다. ATP를 사용하여 H+ 를 분비한다는 뜻에서 프로톤 펌프(Proton pump)라고도 불립니다.
GERD 치료에 1차적으로 사용되는 프로톤펌프저해제(PPI)는 말 그대로 위산 분비 최종단계에 관여하는 효소를 저해합니다. 직접적으로 산 분비를 억제하고 있어 효과가 좋은 편입니다.
장기간 금식을 하고 있는 상태(=자고 있는 동안) 일 때 불활성 H+, K+ ATPase가 가장 많이 존재합니다. 따라서 아침 식전에 PPI를 투여하면 산 분비 억제 효과를 최대화할 수 있습니다.
그러나, PPI는 비가역적으로 억제하는 기전이기 때문에 새로 합성된 proton pump에는 효과가 없어 최대 효과를 내기 위해서는 3~5일 정도의 투여 기간이 필요합니다.
또한 Prodrug 형태로 위산에 의해 활성화되어야 약효를 발휘하기 때문에 발현 시간이 느리다는 단점이 있습니다.
프로톤펌프저해제(PPI) 성분별 비교
1) Omeprazole
Omeprazole은 최로로 허가받은 PPI로서, 1980년, 90년대에 널리 사용되었습니다. 아침에 투여하면 약 14시간 동안 위산도를 3 이상 유지하지만 저녁에 투여하면 약 9시간밖에 유지하지 못한다는 단점이 있었고 개인에 따른 효능 차이가 있는 편이었습니다.
2) Esomeprazole
Esomeprazole은 omeprazole의 에스-이성질체(S-isomer)로 omeprazole에 비해 높은 전신적 생체이용률 및 위내산도 조절에서 개체 간 적은 차이를 보입니다.
빠른 증상 해소와 식도염 치료 효과가 있으며 간 대사율과 체내제거율이 낮아 부작용이 적고 작용시간이 길며 강력한 산분비 억제력을 지닙니다.
서로 다른 종류의 PPI간 유의미한 효과 차이는 없지만 일부 메타분석에서 esomeprazole이 다른 성분 대비 식도염에 더 효과적인 것으로 보고되었습니다.
3) Lansoprazole
Lansoprazole은 음식이나 제산제와 함께 복용하면 공복 시 복용했을 때의 50% 정도의 혈중농도를 보입니다. 따라서 효과 발현을 위해 공복 복용해야 합니다.
Lansoprazole은 지용성으로 혈중에 쉽게 용해되어 흡수되기 때문에 첫날 복용 시부터 최대 혈중농도를 유지할 수 있다는 장점이 있습니다.
4) Rabeprazole
Rabeprazole은 약물이 빠른 시간 내에 활성화됨으로써 치료효과가 빠르지만 작용시간도 상대적으로 짧습니다.
5) Pantoprazole
Pantoprazole은 위산분비 억제기간이 오래 지속되며 약물 상호작용이 거의 없습니다.
6) Dexlansoprazole
Dexlansoprazole은 lansopraozle의 R형 이성질체로 S형보다 위산 분비 억제 효과가 뛰어납니다. 이중 지연 방출 제형 (dual delayed release PPI)으로 식사 시간에 관계없이 복용할 수 있습니다.
프로톤펌프저해제(PPI) 문제점
1) 야간 위산분비억제 실패
아침 식전 1일 1회 복용하는 PPI의 용법은 주간의 위산 분비는 효과적으로 억제하지만 야간 위산 분비는 잘 억제되지 않는 경우가 있습니다.
따라서 야간 증상이 있는 경우에는 아침 식전과 저녁 식전으로 2번 나누어 투여하거나 작용시간이 상대적으로 긴 성분으로 변경해 볼 수 있습니다.
2) 상호작용
PPI 제제들은 CYP2C19에 주로 대사됨과 동시에, CYP2C19을 저해합니다. 따라서 CYP2C19에 의해 대사 되는 약물들의 혈중농도에 영향을 줄 수 있습니다.
대표적으로 Clopidogrel은 체내에서 CYP2C19에 의해 활성화된 대사체가 혈소판 응집을 억제하여 약효를 나타냅니다. PPI와 병용 시 CYP2C19이 억제될 수 있고 clopidogrel의 활성화도 저해되어 항혈소판 효과가 감소되는 상황이 발생할 수 있습니다.
또한 철분은 산성환경에서 흡수가 잘 돼는데, PPI를 장기간 복용 시 철분 흡수가 저해되어 빈혈 증상을 유발할 수 있습니다.
3) 부작용
PPI 복용 시 단기적인 부작용으로 두통, 설사, 변비, 어지러움 등이 보고되었습니다.
장기적인 부작용으로 반동성 과다위산분비증이 있습니다. 위산분비억제에 따른 혈중 가스트린 증가, 벽세포 증식 및 비후의 결과로 인한 산 반동이 발생할 수 있다고 추정하고 있습니다.
PPI 장기적인 투여로 인해 위 내 산도저하로 세균이 과다하게 증식할 수 있으며 장관 감염에 노출될 위험이 있습니다.
고용량으로 PPI를 장기적으로 투여하는 환자군에서 고관절 골절 위험성이 보고되었습니다. 강력한 위산분비억제로 소장의 칼슘 흡수가 억제되고 2차적인 고가스트린혈증이 부갑상선의 과도한 형성을 유도하여 골 흡수 증가가 일어날 수 있기 때문입니다.
결론
프로톤펌프저해제(PPI)는 해결해야 할 문제점을 가지고 있지만 여전히 GERD 치료의 1차 선택약으로 가장 효과적인 약입니다.
최근에는 PPI의 문제점을 보완한 potassium-competitive acid blocker(P-CAB) 등의 신약이 출시되어 GERD 치료 약제의 선택의 폭이 넓어지고 있습니다.
[출처]
위식도역류성질환. 최병철. 약학정보원